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《關于調整陽江市基本醫療保險有關政策的通知》的政策解讀
來源:本網 時間:2021-02-10 10:18 【字體: 】 瀏覽量:-
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  市醫療保障局、市財政局、市衛生健康局《關于調整陽江市基本醫療保險有關政策的通知》主要是結合我市基本醫療保險基金的現狀,調整基金支出結構和完善相關政策,達到引導參保人合理就醫,促進分段診療就醫格局形成的目的。

  一、調整城鄉居民家庭醫生簽約服務費支付方式。根據市衛計局、市財政局、市發改局、市人社局《關于印發<陽江市家庭醫生簽約服務實施細則>的通知》(陽衛函﹝2017﹞270號),我市基本醫療保險基金用于支付家庭醫生簽約服務費的支出為12元/人/年。而韶關市基本醫療保險基金用于支付家庭醫生簽約服務費的標準僅為20元/人/年,中山、清遠基本醫療保險基金都沒有這項支出。為了減輕我市城鄉居民醫保基金支付壓力,調整城鄉居民家庭醫生簽約服務費支付方式,即:“將城鄉居民基本醫療保險一般診療費(15元)劃入家庭醫生簽約服務費,另從城鄉居民基本醫療保險基金支付27元,合共每人每年42元。”主要依據是原來的支付方式導致醫保基金重復支付。具體分析如下:根據市衛生和計生局、市財政局、市發展和改革局、市人社局《關于印發陽江市推行家庭醫生簽約服務實施方案的通知》(陽衛﹝2017﹞9號)規定,簽約居民在簽約的家庭醫生處就診,簽約年度內免收一般診療費;而根據市人社局、市財政局、市衛生和計生局《關于進一步完善陽江市城鄉居民醫保門診統籌實行按人頭包干制度,以鎮、街道為單位,按當地實際參保居民人數,每人每年65元(含鎮衛生院、社區衛生服務中心一般診療費10元和村衛生站一般診療費5元共15元)包干給衛生院或社區衛生服務中心。由于家庭醫生簽約主體單位和門診統籌包干單位是同一單位,因此,我市基本醫療保險基金已在門診統籌包干費中為簽約居民支付了家庭醫生簽約服務費15元。

  二、調整我市基本醫療保險乙類藥品支付標準。根據省人社廳《關于印發<廣東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010年版)的通知>》(粵人社發﹝2010﹞286號)文件精神,統籌地區對于乙類藥品可根據基金承受能力,先設定一定的個人自付比例,再按基本醫療保險的規定給付,但我市根據市人社局《關于完善醫療保險有關政策的通知》(陽人社發﹝2012﹞283號),一直對《藥品目錄》中的乙類藥品按甲類標準支付,不設個人自付比例。經了解,中山、汕頭、茂名、清遠等市都設定自付比例為10%,因此我市設定基本醫療保險乙類藥品個人自付比例為10%。

  三、調整城鄉居民基本醫療保險市外就醫報銷比例。根據省政府《關于印發廣東省深化醫藥衛生體制改革近期重點工作任務的通知》(粵府辦﹝2018﹞44號)文件第(四)點“指導各地完善不同級別醫療機構的醫療服務價格、醫保支付等政策,拉開報銷比例,引導合理就醫”和市政府《關于印發陽江市加快推進分級診療試點工作方案的通知》(陽府辦﹝2017﹞24號)文件第十四條“推進醫保支付制度改革,為分級診療制度落實提供杠桿支撐“的要求,調整我市城鄉居民醫保市外就醫報銷比例,主要目的市引導參保病人市內就醫,降低市外就醫費用,減少市內住院基金支付壓力。目前,我市城鄉居民基本醫療保險市內各級醫院的報銷比例為:一級醫院為90%,二級醫院為75%,三級醫院為60%,市內三個級別醫院的報銷比例逐級相差15個百分點。轉市外就醫的報銷比例為:辦理審批手續的按市內同等級醫院降低5個百分點,沒有辦理審批手續的降低10個百分點。由于市內和市外就醫的報銷比例相差不大,市外就醫人數不斷增加,基金支付壓力也大幅度增加。為了有序推進分級診療制度建設,引導合理就醫,有必要調整我市城鄉居民基本醫療保險市外就醫報銷比例,同時相應調整高額補充險和大病保險(二次補償)的報銷比例:辦理備案手續的,報銷比例按市內同等級醫院降低10個百分點,沒有辦理備案手續的,報銷比例按市內同等級醫院降低15個百分點;辦理或者不辦理備案手續的,高額補充險和大病保險(二次補償)報銷比例都相應降低5個百分點。據調研了解,其他城市為控制市外就醫基金支出,均對市外就醫報銷比例進行了較大幅度的下調,如韶關市市外就醫未辦理備案手續的下調25%,湛江市下調20%,茂名市下調20%,云浮市下調22%,清遠市下調10%,肇慶市下調30%。





  陽江市醫療保障局

  2019年10月11日

 

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